Online-Fragebogen Nutrinamix - Ernährungsberatung aus Bremen

Fülle dein Fragebogen aus und lass dich von uns beraten!

1. Kontaktdaten

Andrede *

Vorname *

Nachname *

Straße / Hausnummer *

PLZ / Ort *

Geburtstag *

Telefonische Erreichbarkeit

E-Mail *

2. Welche Beratungsform möchten Sie?

Wählen Sie die gewünschte Beratungsform*

Ich habe von der Ernährungsberatung durch/von erfahren.

3. Persönliche Werte

Mein Gewicht *

Meine Größe in cm *

Mein Hüftumfang in cm * (breiteste Stelle an der Hüfte messen)

Mein Taillenumfang in cm * (knapp oberhalb des Bauchnabels messen)

Meine Kleidergröße (Oberbekleidung/Hosengröße)

Trinkmenge in Litern pro Tag

Blutdruck

Pulswert

Ich habe bereits folgende Diäten ausprobiert *

4. Meine Figur würde ich wie folgt beschreiben

Fettansammlungen habe ich vorwiegend

Übergewicht

Beschreiben sie ihre Gewichtsprobleme

5. Krankheiten / Beschwerden

Ich leide unter folgenden Krankheiten / Beschwerden

Ich nehme folgende Medikamente dauerhaft/regelmäßig ein

6. Ess – und Trinkgewohnheiten

Ich esse

Essmenge

Kost

Meine Essgewohnheiten. Ich esse gerne

Getränke – ich trinke hauptsächlich folgende Getränke

Ich habe vor allem Appetit beim

Ich habe oft Appetit auf etwas

7. Sport

Intensität

Welche Art von Sport?

8. Ziele und Wünsche für die Ernährungsumstellung

Ich versichere hiermit, das meine Angaben korrekt sind und bestätige die Kenntnisnahme der AGBs (www.cornamix-athletes.com).

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